中医学　方剤学　瀉下剤

回答→ ２

【解説】
問題から患者は熱結蒡流である。大承気湯の効能は峻下熱結で、苔黄・脈実を伴う「痞・満・燥・実」を特徴とする陽明腑実証を治療する方剤である。

大承気湯（寒下剤）
君薬：大黄ー実熱を瀉し、腸胃を蕩滌する。
臣薬：芒硝ー潤燥軽堅
佐使薬：厚朴、枳実ー行気散結、消痞除満
※蕩滌（とうでき）=すっかり無くすということ。洗いながす。

大承気湯と小承気湯の違い
大承気湯→ 「痞・満・燥・実」がある陽明熱結の重証に用いる。
小承気湯→芒硝は除く。瀉熱攻下の力は大承気湯より落ちる。 「痞・満・実」があって燥の無い陽明熱結の軽証に用いる。

大黄牡丹皮湯（癰瘍剤）
君薬：大黄（瀉熱除湿、通腸逐瘀）、牡丹皮
臣薬：芒硝、桃仁、冬瓜子

大黄牡丹皮湯の効能は瀉熱破瘀、散結消腫で、主治は腸癰初期、少腹腫痞である。湿熱が腸道を鬱蒸し、気血が凝聚されて起こった腸癰を治療する。症状としては腹部に有形の瘀積があるため圧痛があり、発熱、汗出、悪寒、舌苔薄膩黄、脈数などがみられる。

大黄附子湯（温下剤）
君薬：附子、大黄
佐薬：細辛

大黄附子湯の効能は温陽散寒、瀉結行滞で、主治は寒積便秘である。
症状は腹痛便秘、脇下偏痛、発熱、手足厥逆、舌苔白膩、脈緊弦である。

・腹痛便秘→寒積による腑気不通によるもの
・脇下偏痛→虚寒の気が下から上逆。
・発熱→陽気が腸胃に停滞。
・手足厥逆→寒積によって陽気が四肢まで巡らない。
・舌苔白膩、脈緊弦→寒実の症候。

回答→ ２

【解説】
大黄附子湯の佐薬である細辛は、附子の温陽散寒の作用を強め、大黄の寒性を緩和する働きがある。

回答→４

【解説】

大黄附子湯（温下剤）
君薬：附子、大黄
佐薬：細辛

大黄附子湯の効能は温陽散寒、瀉結行滞で、主治は寒積便秘である。
症状は腹痛便秘、脇下偏痛、発熱、手足厥逆、舌苔白膩、脈緊弦である。

・腹痛便秘→寒積による腑気不通によるもの
・脇下偏痛→虚寒の気が下から上逆。
・発熱→陽気が腸胃に停滞。
・手足厥逆→寒積によって陽気が四肢まで巡らない。
・舌苔白膩、脈緊弦→寒実の症候。

1.理中丸（温裏剤）ー中焦虚寒や陽虚失血の治療。
2.四逆散（調和肝脾剤）ー少陰病、四逆証の治療。
3.温脾湯（温下剤）ー脾陽不足、冷積内生による諸証の治療。
4.大黄附子湯ー寒積裏実の治療。

回答→ 大黄、乾姜、巴豆

【解説】
三物備急丸は主に峻下寒積に働く。薬力が猛烈なため、寒実冷結による突然発作した心腹脹痛 、二便不通の救急方剤である。

三物備急丸（温下剤）
君薬：巴豆
臣薬：乾姜
佐使薬：大黄

回答→４ 

【解説】
麻子仁丸は小承気湯（大黄、枳実、厚朴）に潤腸薬を配伍したもので、潤下の中に泄熱導滞を兼ねている。よって効能は潤腸泄熱、行気通便であり、脾約証の治療薬である。
※脾約証とはー脾の機能が低下し、津液が不足して腸が乾燥し、便秘となる状態。また胃腸に入るはずの津液が膀胱に入り、小便頻数になるのも特徴である。

麻子仁丸（潤下剤）
君薬：麻子仁ー滑利大腸、腸燥通便の効能
臣薬：杏仁、白芍ー杏仁は降気潤腸、白芍は養陰和営
佐使薬：大黄、枳実、厚朴ー大黄は通便瀉結、枳実は下気破結、厚朴は行気消結。この小承気湯で降泄通便の力を高める。

回答→ ４

【解説】
済川煎は腎陽不足による腸燥便秘の治療薬である。腎陽が虚弱になると気化作用が低下し二陰（前陰と後陰）の開合が失調する。前陰は開き小便清長、後陰は閉じて便秘となる。
効能は温腎益精、潤腸通便で、主治は老年腎虚の便秘である。

済川煎（潤下剤）
君薬：肉蓯蓉
臣薬：当帰、牛膝
佐薬：枳穀、沢瀉
使薬：升麻

回答→ ２

回答→ ３

回答→ １

回答→ ４

【解説】
大黄牡丹皮湯は、主に腸癰（ちょうよう）呼ばれる、腸に熱と瘀血が結びついて生じる炎症や膿瘍の初期を治療する。

回答→ ３

【解説】
大黄附子湯は、寒邪が腸に停滞して生じる腹痛と便秘を治療する。

1.攻下冷積　温補脾陽ー温脾湯に近い
2.潤腸泄熱　行気通便ー麻子仁丸
3.温裏散寒　通便止痛ー大黄牡丹皮湯
5.泄熱通便　補益気血ー新加黄竜湯に近い

回答→ ３

【解説】
問題文は懸飲の症状である。懸飲とは痰飲が胸脇に停滞した状態で「咳唾で胸脇引痛」は特徴である。
※咳唾で胸脇引痛は咳によって胸脇が痛む状態である。

十棗湯（逐水剤）
君薬：甘遂、大戟、芫花

回答→ ４

【解説】

黄竜湯（攻補兼施剤）
効能は瀉熱通便、補気益血。
君薬：大黄、芒硝、厚朴、枳実
臣薬：人参、当帰、甘草
佐薬：桔梗、生姜、大棗
使薬：甘草
※黄竜湯には大承気湯（大黄、芒硝、厚朴、枳実）が含まれる。

新加黄竜湯（攻補兼施剤）
効能は滋陰益気、瀉結泄熱。
君薬：玄参、生地、麦門冬、人参
臣薬：大黄、芒硝
佐薬：海参、当帰、生姜
使薬：甘草
※新加黄竜湯には腸胃承気湯（大黄、芒硝、甘草）が含まれる。

黄竜湯は、攻下泄熱に優れ、新加黄竜湯は滋陰扶正に優れる。

回答→ ２

【解説】
温脾湯は温下剤である。

回答→ ２

回答→ ４

【解説】
大陥胸湯は、主に、水熱結胸と呼ばれる、胸からみぞおちにかけて水湿と熱邪が結びついて停滞した重篤な病態を治療する。

回答→ ２

【解説】
大承気湯が「峻下熱結」（激しく下す）であるのに対し、小承気湯は「軽下熱結」であり、これは大承気湯よりも熱邪や便の停滞が軽度な病態に適していることを意味する。

回答→ ４

【解説】
この症例は、便秘という表面的な症状だけでなく、体内の熱や虚弱な状態が複雑に絡み合った病態です。
・熱結裏実
「大便秘結、脘腹が脹満し、硬く痛み拒按、身熱譫語」といった症状は、体内の熱が便と結びついて固まり、体内にこもっている状態を示します。
・気陰両虚
「神倦少気、口舌乾燥、舌苔焦黑」といった症状は、熱に気と陰がともに消耗していることを示します。

この症例の病態は、体内の熱が便を固くして便秘を引き起こし、その熱がさらに体力を消耗させている状態です。新加黄竜湯は、この熱結裏実と気陰両虚の両方を同時に治療するのに最適な方剤です。

1.大承気湯
陽明腑実証の代表方剤で、熱結裏実を力強く治療しますが、この症例のような顕著な気虚や陰虚の症状がない場合に用います。
2.小承気湯
胃腸の熱による燥熱（乾燥）を治療します。大承気湯よりも作用は穏やかです。
3.調胃承気湯
小承気湯と同様に、胃腸の熱による燥熱を治療します。潤腸作用があるのが特徴です。
5.増液承気湯
裏熱がひどく、陰液の損傷も大きい便秘に適していますが、この症例のような気虚の症状は伴いません。

ポイント
・新加黄竜湯は、それに加えて倦怠感や気力のなさ（神倦少気）といった気虚の症状が伴う場合に選択します。
・増液承気湯は、便秘に口舌乾燥や舌が紅いといった陰液不足の症状がある場合に選びます。

回答→ ２

【解説】
体内の熱が便と結びついて固まり、腸内で閉塞状態を引き起こしている熱結裏実の病態です。そして、特に重要なのが、
・たまに少量の穢臭のある濁液が出る
これは、固まった便の横を、熱で溶かされた一部の汚れた液体が漏れ出してくる熱結旁流という、非常に重篤な状態を示しています。この症状は、体内の閉塞が極めてひどいことを意味します。

この病態では、腸内の便を速やかに排出することが治療の最重要課題となります。大承気湯は、強力な瀉下作用で腸内の実邪（熱と便）を大々的に排出するために用いられる方剤です。

1.小承気湯
胃腸の燥熱を治療しますが、この症例のような強い腹痛や便の塊、熱結旁流の症状には力不足です。
3.大陥胸湯
胸からみぞおちにかけて硬いしこりや痛みがある「結胸」を治療します。
4.三物備急丸
寒邪による冷えが原因の便秘（寒実冷積）に用いる方剤です。この症例のように熱が原因ではないため適しません。
5.新加黄竜湯
熱結裏実を治療しますが、気や陰が同時に消耗している場合に用います。この症例には、まだそこまでの虚弱症状は見られません。

回答→ ２

【解説】
この症例は、体内の冷え（寒邪）が原因で腸の機能が低下し、便秘を引き起こしている状態です。これは、熱が原因の便秘とは大きく異なります。

・寒邪の症状→ 手足欠温、口渇なし、苔白、脈沈弦かつ遅

この病態は、脾陽の不足によるもので、これを「冷積内生」と呼びます。温脾湯は、この冷えを取り除き、腸の機能を温めて便通を回復させるために用いられます。

1.理中丸
脾虚寒を治療しますが、主に下痢や腹痛に用いられ、寒邪による便秘にはあまり使用されません。
3.大建中湯
中陽の衰弱と陰寒の盛んな状態を治療しますが、主に腹部の激しい疼痛や、腹部が冷えてへこんでいる場合に使用されます。
4.小承気湯
実熱による便秘に用いるため、この症例のような寒邪による便秘には適しません。
5.大黄附子湯
温陽散寒、瀉結行滞の働きを持ち、この症例と似た寒積裏実を治療します。しかし、温脾湯が臍の周りの痛みや手足の欠温（冷えているがひどくない）に用いるのに対し、大黄附子湯は脇にまで及ぶ激しい腹痛や、より重い四肢の逆冷を伴う場合に適しています。

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