内科学①

回答→１

回答→５

【解説】
哮証：発作は突発的で、症状が一度発作すると、繰り返しやすい（宿根）という特徴がある。発作時に、喉からヒューヒュー、ゼーゼーという音が聞こえるのが特徴で、これを水鶏声と呼びます。
喘証：必ずしも喉から「水鶏声」が聞こえるわけではない。呼吸が急促（速く浅い呼吸）で、息切れを伴うのが特徴。

1.宿根の有無
哮証には宿根（繰り返し発作を起こす傾向）がありますが、喘証には必ずしもない。これは重要な鑑別点である。
2.喉に水鶏声の有無
哮証には水鶏声（ヒューヒュー、ゼーゼーという音）があるが、喘証にはない。これは最も重要な鑑別点である。
3.哮は必ず喘を兼ねる
哮証は呼吸困難（喘）を伴うため、この記述は正しい鑑別点である。
4.喘は必ずしも喘を伴わない
喘証は必ずしも喉に「水鶏声」を伴うわけではないため、この記述も鑑別点として正しい。
5.呼吸急促
「呼吸急促」は、哮証と喘証のどちらにも共通して見られる症状。両者とも呼吸が速く浅くなる呼吸困難を主症状とするため、この症状の有無で両者を区別することはできない。したがって、鑑別する上で意味がない。

回答→３

【解説】
1.悪寒発熱の軽重ー風寒感冒は悪寒が強く、風熱感冒は発熱が強いです。
2.口渇と不渇ー風寒感冒は口が渇かず、風熱感冒は口が渇きます。
4.咽喉疼痛の有無ー風寒感冒では咽喉の症状は軽く、風熱感冒では咽喉の腫れや痛みが強いです。
5.脈象が浮緊か浮数かー風寒感冒は脈が浮緊、風熱感冒は浮数となります。

回答→２

回答→３

回答→２

【解説】
内傷咳嗽は、臓腑の機能失調が根本原因ですが、その病態は必ずしも「正虚」（正気の不足）だけではありません。脾虚（正虚）による痰湿（邪実）や、肝気鬱結（邪実）が火に変わって肺を侵す「肝火犯肺」（邪実）など、虚実夾雑の病態が多く見られます。したがって、「内傷咳嗽は（常に）正虚に属する」という断定は間違いです。

回答→３

回答→５

回答→５

【解説】
外感咳嗽でも、痰が少ない「風燥咳嗽」から、痰が多い「風熱咳嗽」まで様々な病態があります。内傷咳嗽でも、痰が少ない「陰虚咳嗽」から、痰が多い「痰湿咳嗽」まで多様な病態があります。したがって、痰の量の多少だけでは、外感咳嗽か内傷咳嗽かを鑑別することはできません。

回答→３

回答→2

回答→3

【解説】
哮病の発作は、痰が気道を塞ぎ、呼吸の気の流れを妨げるという「痰阻気閉」という病理変化によって引き起こされます。

回答→４

回答→2

回答→２

【解説】
初期（熱盛期）：
・風熱などの邪気が肺に侵入し、肺に熱がこもる段階。
・病理：風熱犯肺。

成癰期：
・肺にこもった熱がさらに盛んになり、血が凝り固まって膿が形成される段階。
・病理：邪熱壅肺、熱壅血瘀。これがこの病期の核心です。

潰膿期：
・膿が気道に破れて排出される段階。
・病理：膿が気道に上逆し、肺の機能を損傷する。

回復期：
・膿が排出され、正気の回復を待つ段階。

回答→２

【解説】
胸痹は、心臓の陽気不足、瘀血、痰濁などが胸部に停滞することで起こる病態です。現代医学の狭心症や心筋梗塞に相当します。

1.結胸ー痰や熱邪が胸部に固まって生じる病態で、胸部の硬さや圧痛が特徴です。痛みはありますが、胸痹のような放散痛や呼吸困難は主ではありません。
3.懸飲ー痰飲が胸脇に停滞して起こる病態です。咳や、体を動かすと刺すような痛みが生じるのが特徴です。
4.支飲ー痰飲が肺に停滞して起こる病態です。咳、喘息、むくみが特徴で、横になると呼吸が苦しくなることもありますが、胸部悶痛は主ではありません。
5.胃痛ー胃の痛みや不快感を主症状とします。胸部に痛みが生じることはありますが、肩背への放散痛や呼吸困難は一般的ではありません。

回答→３

回答→５

回答→4

【解説】
真心痛は、心臓の病態が極めて重篤で、死に至る可能性が高い状態を指し、現代医学の心筋梗塞に相当します。その病態は、心臓の陽気が虚脱し、血の流れが完全に滞ることで起こります。

心悸気短（動悸、息切れ）は、心臓の機能が低下した際に現れる一般的な症状であり、軽度の胸痹（狭心症）などでも見られます。真心痛においても心悸気短は当然見られますが、上記の選択肢1, 2, 3, 5が示すような「激しい痛み、虚脱、瘀血」といった、より重篤かつ特異的な症状が真心痛の診断では重視されます。したがって、心悸気短は真心痛に限定される主症状とは言えず、最も鑑別性が低い症状となります。

回答→2

回答→5

回答→4

回答→4

【解説】
心虚胆怯は、心の気血が不足し、同時に胆の機能が弱まることで、精神的に不安定になりやすい病態です。この病態の主な症状は、動悸（心悸）、不眠、多夢、不安感、臆病、驚きやすいなどです。

1.心悸　善驚易怒
心悸（動悸）は心虚の主症状です。善驚（些細なことで驚きやすい）と易怒（怒りやすい）は胆怯の典型的な症状であり、心虚胆怯の診断に不可欠です。
2.少寝多夢
眠りが浅く、夢を多く見る症状は、心神（心のもたらす精神活動）が安定しない、心虚の典型的な症状です。
3.坐臥不安
心の機能が乱れ、心神が落ち着かないため、じっとしていられず、座っても横になっても不安を感じる症状です。これも心虚胆怯の典型的な症状です。
4.下肢浮腫
下肢のむくみは、主に心陽虚や腎陽虚によって、水液代謝が滞った際に現れる症状です。心虚胆怯のような精神的な症状が主体の病態とは異なります。
5.苔薄白　脈動数
舌苔が薄く白いのは、体質が虚弱であることを示します。脈が動（勢いがなく速い）や数（速い）なのは、心虚や心に熱がある状態を示します。これらは心虚胆怯の脈象として妥当です。

回答→5

【解説】
温経通脈は、「経絡を温めて血行を良くする」治法であり、主に冷えや血行不良によって生じる痛みやしびれ、また婦人科疾患（例えば、寒さによる生理痛など）に用いられます。不寐の治療は心神の安定が目的であり、直接的な関連はありません。

回答→1

【解説】
痰熱内擾とは、湿邪が熱を帯びて痰となり、心神を乱している病態です。この病態では、不眠の他に、胸苦しさ（煩躁）、口の渇き、痰が黄色く粘るなどの症状が現れます。治法は、熱を清し、痰を取り除く清熱化痰です。

1.黄蓮解毒湯ー清熱解毒
2.半夏白朮天麻湯ー燥湿化痰、平肝熄風
3.半夏秫米湯ー滌痰安神
4.ニ陳湯ー燥湿化痰、理気和中
5.三子養親湯ー降気化痰、消食開胃
※「滌」という文字は、「洗い流す」「清める」といった意味を持ちます。通常の痰を解消する「化痰（かたん）」や「去痰（きょたん）」が、痰を溶かしたり排出を促したりするのに対し、「滌痰」は、より強力に、体内に深く停滞した痰を徹底的に取り除く目的で用いられます。

回答→3

回答→1

【解説】
気鬱化火とは、気の滞り（気鬱）が、ストレスなどによって熱に転化（化火）した病態です。主に肝の機能失調が原因で起こり、これを肝鬱化火とも呼びます。この火が心神を乱すため、不眠、多夢、イライラ、怒りっぽい、口の苦味といった症状が現れます。治法は、肝の火を強力に清す清肝瀉火です。

1.竜胆瀉肝湯ー瀉肝胆実火、清下焦湿熱
2.温胆湯ー理気化痰、清胆和胃
3.天麻鈎藤飲ー平肝熄風、清熱活血
4.半夏白朮天麻湯ー燥湿化痰、平肝熄風
5.梔子逍遥散ー疏肝健脾、清熱涼血

回答→4

【解説】
桂枝湯は、中医学の古典『傷寒論（しょうかんろん）』に収載されている方剤で、営衛不和を調整する作用に優れています。桂枝と芍薬が主薬で、桂枝は衛気を強めて発汗を促し、芍薬は営気を補って汗の漏れすぎを防ぎます。この絶妙なバランスで、衛気と営気のバランスを調和させ、「営衛不和」を根本的に治療します。

1.玉屏風散ー益気固表止
気虚による自汗を治療する方剤です。桂枝湯が「営衛の不和」を調整するのに対し、玉屏風散は「気虚」を補って体表を固めることで止汗を図ります。
2.麻黄湯ー発汗解表
風寒感冒の初期で、悪寒が強く汗が出ない無汗の病態に用います。
3.麻黄附子細辛湯ー温陽発汗
体力が低下した人の風寒感冒に用います。
4.桂枝湯ー
5.当帰六黄湯ー滋陰瀉火、固表止汗
陰虚による盗汗を治療する方剤です。

回答→1

【解説】
営衛不和とは、体表を守る衛気、体内を栄養する営気のバランスが崩れた病態です。これにより、衛気の働きが弱まって毛穴が締まらず、汗が漏れ出る自汗という汗証が引き起こされます。

1.面色無華
これは顔色にツヤや血色がない状態を指し、主に血虚の病態に現れる症状です。営衛不和は気のバランスの乱れが中心であり、血虚が主症状ではありません。
2.汗出悪風　時寒時熱
汗が出て、風に当たるのを嫌がります。衛気の働きが弱いため、体温調節がうまくできず、寒気や微熱が交互に現れます。
3.全身痠楚
気の流れが滞るため、全身にだるさや重いような痛みを感じます。
4.半身或いは局部出汗
衛気と営気のバランスが局所的に崩れると、片側の半身や特定の部位だけ汗をかくことがあります。
5.脈緩　舌苔薄白
脈がゆっくりと打つ（脈緩）のは、気のバランスが不安定であることを示します。舌苔が薄く白いのは、病邪がまだ体表にあることを示します。

回答→5

回答→5

【解説】
心悸不寧とは、動悸がして落ち着かない状態を指します。肝火が盛んになると心神を乱し、動悸が現れることはありますが、心悸不寧は主に心臓の機能失調や気血の不足による症状として認識されます。肝火上炎の主症状は、頭痛、めまい、目の充血、煩躁、口の苦味など、頭部や肝の機能に関連する熱症状です。心悸不寧は、肝火上炎に特異的な症状とは言えません。

回答→5

【解説】
中医学において、咳血は咳と共に血を吐く病態で、その主な原因は熱邪が肺にこもり、血脈を損傷することにあると考えられています。熱邪には、実熱（風熱、燥熱、肝火など）と虚熱（陰虚による火）の二つがあります。このため、咳血の治療は、出血を止める「止血」と、その根本原因である熱邪を取り除くことに重点が置かれます。

回答→1

【解説】
1.瀉心湯合十灰散
・瀉心湯は、黄連や黄芩といった強力な清熱薬で、胃にこもった熱を清します。
・十灰散は、炭化させた止血薬で構成され、清熱・涼血・止血の効能に優れています。
・この組み合わせは、胃熱を根本から清し、同時に出血を止めるため、胃熱壅盛の吐血に最も適しています。

2.瀉白散合黛蛤散
肺の熱を清し、肺の機能を潤す方剤であり、咳や喀血に用います。

3.玉女煎
胃の熱を清し、腎の陰液を補う方剤ですが、吐血に対する緊急の止血作用は強くありません。

4.大承気湯
腸の熱結（便秘）を強力に瀉下する方剤であり、吐血の治療には用いません。

5.黄土湯
脾の陽気を温めて出血を止める方剤であり、**脾の虚寒（冷え）**による出血に用います。胃熱壅盛という熱証の病態とは真逆の治療法です。

回答→4

【解説】
血熱妄行による紫斑は、熱邪が非常に盛んで、毒邪にまで発展していることが多いため、清熱解毒が不可欠な治法となります。これに涼血止血を組み合わせたものが最も適切な治療原則です。

回答→1

回答→4

【解説】
心脾両虚の癇証は、精神的な不安定や虚弱を主症状とするため、狂躁不寧のような強い興奮症状はみられません。

回答→3

【解説】
癲狂証は、現代医学の精神疾患に相当し、精神活動の沈滞（癲証）と亢進（狂証）を主症状とします。その病因病機は多岐にわたりますが、共通して心神が乱されることで発症します。一方、肝胆湿熱は、狂証の一部の病態（興奮や怒りやすさなど）を引き起こす原因とはなりえますが、癲狂証全体の普遍的な病因病機とは言えません。他の選択肢が、より総括的、または主要な病理物質（痰、気血）の病機を指しているのに対し、肝胆湿熱は特定の部位（肝胆）と病理物質（湿熱）に限定された表現であるため、最も適切でないと言えます。

回答→2

【解説】
狂病とは、精神活動が亢進し、異常な興奮状態を呈する病態です。主な原因は、痰や火、瘀血などの実邪が心神を乱すことにあります。現代医学の躁病や急性精神病に相当します。

1.精神錯乱
精神が錯乱し、意識が混濁したり、言動が支離滅裂になったりします。
2.静かで多喜
静かで無表情であったり、一人でニヤニヤと笑ったりする症状は、精神活動が沈滞した癲病に典型的に見られる症状です。狂病のような興奮や多動とは真逆の症状であるため、狂病には見られません。
3.喧擾不寧
騒がしく、落ち着きがなく、興奮状態が続きます。
4.哭笑無常
感情のコントロールができず、泣いたり笑ったりが不規則に現れます。
5.躁妄打罵
躁状態となり、妄言を吐き、人を罵ったり、暴力を振るったりします。

※狂病は「陽」の病態であり、興奮や多動を特徴とします。一方、癲病は「陰」の病態であり、沈滞や無気力を特徴とします。「静かで多喜」は癲病の症状であり、狂病の症状ではありません。

回答→4

回答→2

【解説】
噯気は主に肝気犯胃や食滞など、気の流れが滞った実証の胃痛に見られる症状です。脾胃虚寒のような虚証の病態では、気の巡りが滞ることはありますが、頻繁なゲップは主症状とは言えません。

回答→2

【解説】
これらの症状は肝気犯胃の病態と診断できます。

1.保和丸
食滞を治療する方剤であり、肝の気の滞りには対応しません。
2.柴胡疏肝散
柴胡、香附子、枳殻といった疏肝理気の生薬を主とし、肝の気の滞りを解消する方剤です。今回の症状に最も合致します。
3.丹梔逍遙散
肝の気の滞りと、それによる熱、および脾虚を治療します。今回の症例でも使用可能ですが、肝鬱の熱が主ではないため、より直接的に気の滞りを解消する柴胡疏肝散がより適切です。
4.良附丸
寒邪が胃に侵入した胃痛を治療する方剤であり、気の滞りによる胃痛には不適切です。
5.左帰丸
腎の陰液を補う方剤であり、今回の病態には全く合致しません。

回答→3

【解説】
・突然の嘔吐、発熱悪寒、頭身疼痛：外邪（風寒邪）が体表を侵犯していることを示します。
・胸脘満悶：胸と胃が重くつかえた感じがする。これは湿邪が中焦（ちゅうしょう：消化器系）に停滞していることを示します。
・苔白膩：舌苔が白く分厚く、脂っぽい。湿邪が盛んであることを示す典型的な舌象です。
・脈濡緩：脈が柔らかく、ゆっくり打つ。湿邪が体表と中焦に停滞していることを示します。

これらの症状からは外感風寒に湿邪が加わった病態と診断できます。この病態の治法は、解表化湿、つまり体表の邪気を取り除き、体内の湿邪を解消することです。

1.保和丸
食滞を治療する方剤であり、外感や湿邪には不適切です。
2.玉枢丹
疫病や熱毒が原因の嘔吐や下痢に用いられる方剤であり、風寒邪による病態には不適切です。
3.藿香正気散
藿香、紫蘇葉などの解表薬と、厚朴、陳皮などの化湿理気薬が配合されています。外感風寒と内湿が同時に存在する病態に最も適しており、今回の症状に合致します。
4.理中丸
脾胃の虚寒を治療する方剤であり、外感の邪気には対応しません。
5.新加香薷飲
暑邪が原因の外感に湿邪が加わった病態に用いる方剤です。今回の症例は「発熱悪寒」があるため、暑邪ではなく寒邪によるものと考えられます。

回答→4

【解説】
1.四逆散
肝の気の滞りを解消しますが、嘔吐に対する直接的な作用は弱いです。
2.左金丸
肝の火を清し、胃の逆流を抑える作用はありますが、肝の気の滞り自体を解消する作用は弱いです。
3.越鞠丸
様々な滞り（気・血・痰・火・食）を解消しますが、嘔吐に対する作用は主ではありません。
4.半夏厚朴湯合左金丸
半夏厚朴湯で胃の逆流を抑え、左金丸で肝の火を清すという、肝気犯胃による嘔吐の病態に最も効果的な治法となります。
5.柴胡疏肝散合左金丸
肝の気の滞りを解消し、痛みを和らげますが、嘔吐に対する降逆作用は半夏厚朴湯に比べて弱いです。

回答→1

回答→2

【解説】
朝に食べたものを夕方に吐く：
これは胃の気の逆流が特に重篤で、食物の停滞が顕著な病態に現れます。脾胃虚弱の嘔吐では、通常、飲食後すぐに吐くことが多いです。時間が経ってから吐くことは、より重い食滞や胃熱など、脾胃虚弱とは異なる病態を示唆します。この症状は、消化機能が極度に低下した胃反という病態に典型的に見られます。
脾胃虚弱の嘔吐は、機能低下による消化不良が原因であり、飲食後すぐに症状が現れやすいです。数時間経ってから吐くような重度の食物停滞は、脾胃虚弱の範疇を超える症状であるため、該当しません。

回答→3

【解説】
胃陰不足は、潤いやエネルギーが不足した虚証の病態であり、ゲップや胃酸過多といった症状は主ではありません。

回答→4

【解説】
1.附子理中丸
脾胃の虚寒（虚弱と冷え）を治療する方剤であり、寒邪が腹部に侵入した実寒の病態には対応しますが、気の滞りに対する作用が弱いです。
2.小建中湯
脾胃の虚寒を治療する方剤ですが、腹部の急激な痛みには対応しません。
3.良附丸
寒邪と気の滞りによる腹痛に用いる方剤です。今回の症例に合致しますが、後述の選択肢の方がより適切です。
4.良附丸合正気天香散
正気天香散は気の巡りを強力に促し、痛みを止めます。この組み合わせは、寒邪による腹痛と、それに伴う気の滞りや急な痛みに特に効果的で、今回の症例に最も適しています。

回答→4

回答→2

【解説】
1.血府逐瘀湯
胸腹部の瘀血を解消する方剤で、主に胸部の痛み（胸痹）や頭痛に用います。
2.少腹逐瘀湯
少腹（下腹部）の瘀血を解消する方剤です。特に女性の生理痛（痛経）や生理不順など、下腹部の瘀血による痛みに用いられ、血瘀腹痛の治療に最も適しています。
3.復元活血湯
外傷による瘀血や、脇肋部の痛みに用いる方剤です。
4.失笑散
心腹部の瘀血による痛みに用いる方剤で、単独で腹痛に用いることはありますが、下腹部の痛みには少腹逐瘀湯の方がより専門的です。
5.桃紅四物湯
血虚を補いながら活血する方剤で、生理不順や血瘀による痛みに用いますが、少腹逐瘀湯ほど強力に瘀血を解消する作用はありません。

回答→５

回答→１

【解説】
病名診断：咳嗽
証候診断：風燥傷肺

1.桑杏湯
風燥傷肺の咳嗽に最も適した方剤です。宣肺と潤燥の効能を兼ね備え、本症例の病態に的確に対応します。
・桑杏湯の構成: 君薬である桑葉と杏仁が燥邪を駆除しつつ肺を潤し、臣薬の豆豉、沙参、貝母が肺を宣通させます。さらに、佐薬の山梔子皮、梨皮が熱を清め、肺を潤すことで、乾燥と熱を同時に治療します。
2.桑菊飲
風熱犯肺による咳嗽に用いる方剤です。潤燥作用は強くありません。
3.止嗽散
風寒襲肺による咳嗽に用いる方剤です。温燥作用があるため、本症例の燥熱の病態には適しません。
4.二陳湯
痰湿が原因で生じる痰湿蘊肺の咳嗽に用いる方剤です。本症例の乾咳には適しません。
5.沙参麦冬湯
肺陰が虚して生じる乾咳に用いる方剤です。本症例は風燥という外邪が原因であるため、まずは桑杏湯で外邪を駆除することが優先されます。

回答→１

【解説】
「外感と内傷」の鑑別は、その後の治療方針を決定する上で非常に重要です。この最初のステップを間違えると、適切な治療ができないため、咳嗽の弁証では最初に判断すべき項目となります。

回答→２

回答→５

回答→３

回答→２