ご来院前の事前問診票

初回の施術前に、お身体の状態やお困りごとを把握するための事前問診票です。すべてを完璧に書いていただく必要はありません。わかる範囲でご入力ください。

※この問診票は診断を目的としたものではなく、施術前にお身体の状態を確認し、安全に施術を行うためのものです。

    基本情報

    お名前 必須

    年齢 必須

    性別

    職業

    電話番号 必須

    ご紹介者様のお名前 任意

    生活背景について

    婚姻状況

    現在、一緒にお住まいの方を教えてください

    今回お困りの症状について

    お困りの部位 必須

    お困りの症状 必須

    症状について詳しく教えてください

    今回の症状はいつ頃からありますか？ 必須

    今回の症状のきっかけや経緯について詳しく教えてください

    症状は最初と比べてどのように変化していますか？

    症状が楽な時はありますか？

    楽になる状況について補足があればご記入ください

    医療機関の受診について

    今回の症状で医師を受診しましたか？

    受診した場合、いつ頃・何科を受診しましたか？

    検査や診断名、医師からの説明があれば教えてください

    過去の症状について

    今回の痛みや症状より前に、同じ場所に痛みや違和感を感じたことはありますか？

    ある場合、それはいつ頃ですか？

    その時の原因・きっかけ・経緯がわかれば教えてください

    これまでの病気・通院歴について

    これまでにかかった大きな病気、手術歴、現在治療中の病気があれば教えてください

    現在または過去に受診したことのある診療科があれば教えてください

    現在服用中のお薬があれば教えてください

    鎮痛剤や湿布などは利用していますか？

    使用している場合、効果はどうですか？

    ご自身の考えについて

    今回の症状について、ご自身ではどのような原因や背景があると思いますか？ （任意ですが重要です）

    今の症状は、ストレスや気持ちの状態と関係していると思いますか？

    そう思う理由や、気になることがあれば教えてください

    その他

    今回、特に相談したいことや不安なことがあれば教えてください

    施術について希望や不安があれば教えてください

    施術について補足があればご記入ください

    個人情報の取り扱いについて


    ご入力いただいた内容は、施術前の確認、施術方針の参考、連絡の目的にのみ使用します。第三者に無断で提供することはありません。

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